Tuberculoza pulmonara - TBC

Introducere
Tuberculoza este o boala infectioasa provocata de bacteria Mycobacterium tuberculosis, numita si bacilul Koch. Forma cea mai frecventa de tuberculoza ataca plamanii (tuberculoza pulmonara), unde bacteriile distrug tesuturile si creeaza cavitati. In tuberculoza extrepulmonara, bacteriile ataca alte regiuni ale corpului – oase, rinichii, ganglionii limfatici, meningele si sistemul nervos central. Exista si tuberculoza diseminata, in care bacteriile se raspandesc prin sistemul sangvin si ataca intreg organismul.

Tuberculoza a reprezentat mult timp o problema de sanatate publica. In secolul XIX, boala era responsabila pentru o treime din decese in Europa. Odata cu descoperirea antibioticelor antituberculoase, in anii 1940, se credea ca tuberculoza va fi complet  eradicata. Dupa o scadere constanta a incidentei in tarile dezvoltate, care a continuat pana in anii 80, in prezent se constata o reemergenta a bolii, in special la persoanele fara adapost, la utilizatorii de droguri intravenoase si la pacientii infectati cu HIV. In prezent, exista 8 milioane de cazuri de tuberculoza simptomatica, iar 3  milioane de decese se inregistreaza in fiecare an. Astfel, TBC este a doua cauza infectioasa de deces din lume, doar SIDA facand mai multe victime.
Se estimeaza ca o treime din populatia lumii este infectata cu bacilul Koch, iar la cca 5 – 10% dintre acestia infectia latenta progreseaza intr-o forma de boala activa.

Cresterea incidentei tuberculozei pe plan mondial se datoreaza  unei serii de factori: sporirea numarului de imigranti din tari in care tuberculoza este endemica, epidemia de sida, aparitia unor tulpini bacteriene rezistente la tuberculostatice.
Tulpini rezistente la unele medicamente antituberculoase au fost identificate in toate tarile studiate de OMS. O forma deosebit de periculoasa de TBC este tuberculoza chimiorezistenta sau MDRTB (in engleza, multidrug-resistant tuberculosis).
In tarile dezvoltate, incidenta tuberculozei este mai mare in randul varstnicilor; in timp ce in tarile cu nivel economic scazut, boala este mai frecventa in randul tinerilor. Varstnicii sunt mai vulnerabili la TBC datorita reactivarii infectiei latente, pe masura slabirii sistemului imunitar, odata cu inaintarea in varsta.

Din perspectiva sanatatii publice, tratamentul incomplet efectuat sau inadecvat este deosebit de periculos. Atunci cand bolnavii nu iau medicamentele prescrise, nu respecta posologia sau intrerup tratamentul inainte de termen, ei pot ramane infectiosi, iar bacteriile pot dezvolta o rezistenta la medicamente. Persoanele pe care le pot infecta, vor purta la randul lor o forma de tuberculoza chimiorezistenta.

Semne si simptome
- tuse
- expectoratii de culoare neobisnuita sau sanguinolente
- febra usoara
- inapetenta si scadere in greutate
- transpiratii nocturne
- dureri in piept la respiratie sau in timpul tusei
- dureri ale coloanei vertebrale sau ale principalelor articulatii

Peste 50% din persoanele afectate nu prezinta niciun simptom o lunga perioada de timp.
Tusea este cel mai frecvent simptom al tuberculozei. Dar, intrucat debutul bolii este insidios, persoana infectata poate pune tusea pe seama fumatului sau a unui episod recent de gripa. Tusea poate produce o cantitate mica de sputa verde sau galbena dimineata. In cele din urma, sputa poate prezenta striatii sanguinolente, dar cantitatile mari de sange sunt rare.
Transpiratiile nocturne abundente constituie un alt semn al TBC, dar la fel ca si tusea, nu este specific tuberculozei.
Tuberculoza extrapulmonara (TBEP) afecteaza indeosebi ganglionii limfatici, dar si oasele, creierul, cavitatea abdominala, pericardul, articulatiile si organele genitale. Aceste localizari ale tuberculozei sunt dificil de diagnosticat.
Simptomele tuberculozei extrapulmonare sunt nespecifice si constau de obicei in astenie, inapetenta, febra intermitenta, transpiratii si uneori scadere in greutate. In unele cazuri, infectia poate cauza durere sau disconfort.

Diagnostic
In unele cazuri, bolnavul se prezinta pentru investigatii medicale, datorita unor simptome gripale persistente.
Suspiciunea de TBC se bazeaza pe prezenta semnelor si simptomelor specifice, contactul pacientului cu un bolnav de tuberculoza si deseori, pe radiografia toracica.
Diagnosticul este confirmat cu ajutorul culturii bacilului Koch din sputa.
Cea mai frecventa metoda de a diagnostica TBC este testul cutanat. Acesta consta in inocularea intradermica a unei cantitati mici de tuberculina (substanta extrasa din cultura bacililor tuberculosi).  Dupa 72 ore, o reactie pozitiva indica prezenta bacteriei. Uneori sunt necesare mai multe saptamani pentru ca testul sa indice prezenta bacteriei. Reactia pozitiva cutanata la tuberculina indica doar prezenta bacteriilor, care pot fi latente.
Dupa o reactie cutanata pozitiva, medicul va cere efectuarea unei radiografii toracice pentru a decela:
- prezenta nodulilor, de marimi diferite
- o imagine cavitara
- prezenta bacteriilor inconjurate de celule macrofage, care creeaza zone opace pe radiografie
- noduli sau cavitati, cauzate de bacterii
- pneumotorax, pleurezie

Tuberculoza este declarata atunci cand testul cutanat este pozitiv, iar plamanii apar vizibili afectati la radiografie.

Prevenire
Exista doua aspecte ale prevenirii tuberculozei: evitarea transmiterii infectiei la alte persoane si tratarea precoce a infectiei latente, inainte de progresia catre forma activa a bolii.

Vaccinul BCG (bacilul Calmette-Guerin) este utilizat in numeroase tari pentru a preveni aparitia unor complicatii severe (meningita sau tuberculoza miliara) la persoanele cu risc crescut de infectare cu M. tuberculosis. Eficienta vaccinului BCG este controversata, dar acesta continua sa fie utilizat in tarile cu risc mare de infectie.
Vaccinul antituberculos nu ofera o protectie absoluta (eficacitatea sa este de 20 - 60%) si nici permanenta.
Aproximativ 10% din persoanele vaccinate BCG la nastere prezinta o reactie pozitiva la testul cutanat tuberculinic, chiar daca nu sunt infectate cu bacilul tuberculos.

Evitarea transmiterii infectii la alte persoane
Intrucat bacilul Koch se transmite aproape in exclusivitate pe cale aeriana, o buna ventilatie diminueaza densitatea bacteriilor si va limita raspandirea lor. Aceasta masura este deosebit de utila in comunitatile cu numeroase surse de infectie: centrele pentru persoane fara adapost, inchisori, spitale, sali de asteptare. De asemenea, bacilii sunt rapid distrusi de razele ultraviolete.

Detectarea precoce a infectiei 
Intrucat tuberculoza poate fi transmisa doar de persoanele cu o forma activa a bolii, detectarea infectiei si tratamentul precoce reprezinta cele mai  bune metode de a evita transmiterea infectiei.
Bolnavii de TBC trebuie izolati pana cand nu mai sunt contagiosi si trebuie incurajati sa tuseasca intr-o batista, pentru a reduce raspandirea bacililor. Totusi, dupa doar cateva zile de tratament cu antibioticele adecvate, riscul de transmitere a infectiei scad, iar bolnavul trebuie izolat 1 -2 saptamani. In schimb, bolnavii care continua sa tuseasca in timpul tratamentului sau au o forma de tuberculoza rezistenta la antibiotice, trebuie sa ramana in spital mai mult timp.
Persoanele cu risc crescut sau cele care au intrat in contact cu un bolnav in stadiul activ pot efectua un test cutanat. In cazul in care este decelata o infectie tuberculoasa latenta, tratamentul preventiv cu antibiotice permite in 70% - 90% din cazuri evitarea progresiei spre tuberculoza activa. Tinand cont de numarul mic de microbi prezenti in infectiile latente, tratamentul preventiv consta in general in administrarea unui singur medicament (uneori doua) prescris zilnic, timp de 6 -9 luni.

Tratamentul precoce al infectiei tuberculoase latente
Antibioticul izoniazida este foarte eficient in oprirea infectiei, inainte de a progresa in forma activa a bolii. Este administrat zilnic timp de 6 -9 luni. Tratamentele cu rifampicina si pirazinamida dureaza mai putin – 2 luni.
Terapia profilactica este indicata adultilor tineri ce prezinta o reactie pozitiva la testarea cutanata, dar si altor persoane cu risc crescut de tuberculoza – persoanele cu un rezultat pozitiv recent la testul cutanat, cele expuse recent sau persoanele imunocompromise. La varstnici, riscul de toxicitate al antibioticelor poate fi mai mare decat cel al infectiei tuberculoase latente.

Transmiterea tuberculozei
Tuberculoza se raspandeste mai ales in mediile in care predomina urmatoarele conditii: malnutritia, conditiile sanitare deficitare, suprapopularea, lipsa serviciilor medicale.

In tarile defavorizate, tuberculoza este endemica. In tarile occidentale, boala este raspandita indeosebi in mediile defavorizate, la persoanele fara adapost, la bolnavii de SIDA. Intr-adevar, infectia cu HIV creste cu 30% riscurile de progresie spre tuberculoza activa.

Bacilul Koch se multiplica doar in organismul uman si nu poate fi transmis de animale, insecte sau sol. Transmiterea se poate face doar de la un bolnav de tuberculoza pulmonara. Bacteriile sunt transmise doar pe cale aeriana.

O exceptie o constituie calea de transmitere digestiva:  Mycobacterium bovis, o bacterie ce provoaca tuberculoza animalelor, poate infecta copiii care consuma lapte nepasteurizat provenind de la vacile infectate.

Agentul infectios se transmite prin picaturi de saliva ce se gasesc in suspensie in aer, emise prin tuse sau stranut. Doar persoanele cu o forma activa a bolii sunt contagioase; persoanele cu o forma latenta sau inactiva de tuberculoza nu prezinta simptome si nu sunt contagioase.
O persoana contagioasa care urmeaza un tratament medicamentos nu mai este contagioasa dupa 2 -3 saptamani de tratament.

Un singur stranut poate genera 3000 picaturi ce pot infecta. Inocularea poate avea drept rezultat o infectie latenta sau tuberculoza activa. 10-30% din persoanele infectate, in special copiii, se imbolnavesc imediat dupa patrunderea bacteriei in organism (infectia primara) si pot raspandi infectia. Totusi, mult mai frecvent, inocularea are drept rezultat o infectie latenta, asimptomatica.

Numeroase bacterii care patrund in plamani sunt imediat distruse, in timp ce bacteriile care supravietuiesc sunt capturate de celulele macrofage. Bacteriile capturate raman inauntrul acestor celule in stare latenta. Datorita slabirii sistemului imunitar a persoanei infectate, bacteriile prolifereaza si incep sa afecteze tesuturile – acest lucru se intampla la 5 -10% din persoanele infectate. Atunci cand un tratament preventiv este administrat persoanei cu tuberculoza latenta, riscul aparitiei bolii scade la 1 -2%.

In peste 50% din cazuri, reactivarea bacililor "dormanti" se produce in primii 2 ani dupa infectia primara. Motivele reactivarii nu sunt intotdeauna cunoscute, dar deseori este vorba de slabirea sistemului imunitar – datorita inaintarii in varsta, utilizarea corticosteroizilor sau SIDA.

Progresia TBC din infectia latenta spre forma activa a bolii variaza. La persoanele imunocompromise (cele cu SIDA, de exemplu) progresia este mult mai rapida. Bolnavii de sida infectati cu bacilul Koch prezinta 50% riscuri de a dezvolta tuberculoza activa in urmatoarele 2 luni, si un risc de 5 -10% in urmatorii ani.

La persoanele imunocompetente, tuberculoza activa este limitata de obicei la plamani (tuberculoza pulmonara). Tuberculoza poate disemina la alte organe – tuberculoza extrapulmonara, iar la femeile insarcinate bacilii tuberculosi se pot transmite la fat, desi tuberculoza congenitala este rara.

Factori de risc
- slabirea sistemului imunitar datorita:
  - unei boli a sistemului imunitar, precum SIDA (tuberculoza este o cauza importanta de deces la bolnavii de SIDA)
  - unor tratamente medicale – chimioterapia sau corticoterapia
  - malnutritiei
  - varstei – copiii si varstnicii prezinta un risc crescut
- frecventarea unei comunitati in care se afla un numar mare de pacienti cu tuberculoza activa (spitale, inchisori, etc.) In acest caz, este recomandata efectuarea de teste cu regularitate.
Frecventarea ocazionala a unei persoane contagioase nu antreneaza in mod automat infectarea. Totusi, riscul unei persoane sanatoase de a se infecta cu bacilul Koch depinde de numarul si de gradul de contagiozitate al bolnavilor de tuberculoza, precum si de durata contactului cu acestea.
La randul sau, gradul de contagiozitate depinde de densitatea bacililor in sputa si de frecventa tusei.

In comunitatile inchise, cu un numar mare de bolnavi de tuberculoza, conditiile de convietuire (suprapopularea, ventilatia slaba) joaca un rol in transmiterea infectiei.

- vizitele in tarile cu un numar mare de cazuri de tuberculoza
- nutritia inadecvata – conform studiilor, unele deficiente nutritionale sunt corelate cu o incidenta mai mare a tuberculozei: deficienta de proteine, vitamina B12 (frecventa la vegetarieni), vitamina D si zinc.

Tratament
In tratamentul tuberculozei, sunt prescrise doua sau mai multe antibiotice cu mecanisme diferite de actiune, deoarece monoterapia ar determina dezvoltarea unei tuberculoze rezistente la antibioticul in cauza. In perioda initiala, intensiva a tratamentului, sunt adaugate alte doua medicamente pentru a scurta durata tratamentului si a creste sansele de reusita, chiar in conditiile rezistentei la medicamente.
Antibioticele de prima linie pot vindeca tuberculoza in majoritatea cazurilor, cu conditia ca tratamentul sa fie instituit inainte ca plamanii sa fie prea afectati, iar ca tratamentul sa fie urmat corect si sa nu fie intrerupt inainte de termen. In absenta antibioticelor, 50% din pacientii cu TBC decedeaza in mai putin de 5 ani, 25% dezvolta o forma cronica a bolii, iar ceilalti 25% se vindeca.
In cazul unei tuberculoze multirezistente, rata de vindecare este de 60% -80%.

Tratamentele de prima linie
Medicamentele de prima linie in tratamentul tuberculozei sunt: izoniazida, rifampicina, etambutol si pirazinamida.
Culturile din secretii permit identificarea rezistentei bacteriilor la aceste medicamente. Aceasta verificare necesita 6 -8 saptamani, dupa acest interval de timp medicamentele ineficiente sunt inlocuite cu altele. In aceasta perioada, bolnavii trebuie izolati, pana cand nu mai sunt contagiosi.
Pentru a fi eficient si a distruge complet bacteriile, tratamentul medical necesita luarea zilnica a medicamentelor pe o perioada minima de 6 luni, mergand uneori pana la 12 luni.
Izoniazida poate provoca greturi, varsaturi si icter. Rifampicina poate afecta ficatul, in special cand este asociata cu izoniazida. Streptomicina paote afecta nervii si urechea interna, ducand la ameteala si la hipoacuzie. Etambutol afecteaza uneori nervul optic, cauzand tulburari ale vederii si scaderea perceperii culorilor. Totusi, 95% din pacientii cu tuberculoza termina cu succes tratamentul, fara a prezenta efecte adverse severe.

A doua linie de tratament
In cazul rezistentei bacteriilor la principalele doua medicamente (izoniazida si rifampicina), se recurge la medicamente de linia a doua: etionamida, cicloserina, kanamicina, etc. Deoarece au o eficacitate mai mica, acestea trebuie luate o perioada de timp mai lunga, uneori pana la 5 ani.
Atentie! Desi tuberculoza nu mai este contagioasa dupa cateva saptamani de tratament, acesta trebuie continuat o perioada lunga de timp pentru a distruge toate bacteriile. Un tratament intrerupt inainte de termen poate antrena dezvoltarea unor bacterii rezistente la medicamentele in cauza.

Posted in: Bacili, Boli Bacteriene, Boli de Rinichi, Boli Ganglionare, Boli Infectioase, Boli Osoase, Boli Pulmonare, Bolile Ganglionilor Limfatici, Bolile Meningelui, Bolile Sistemului Nervos Central